Pengertian Rekam Medis, Tujuan, Manfaat, Kegunaan, Jenis dan Isi Rekam Medis Menurut Para Ahli Lengkap – Rekam medis (Medical Record) adalah rekaman atau catatan tentang siapa, apa, mengapa, bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan. Lebih singkatnya, pengertian rekam medis adalah ekaman mengenai hasil pengobatan terhadap pasien.
Rekam medis memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperoleh dan juga memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosa dan pengobatan serta merekam hasilnya.
Tujuan berkas rekam medis ini yaitu untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit. Pengisian atau pencatatan rekam medis di rumah sakit dilakukan oleh dokter dan perawat.
Pengertian Rekam Medis Menurut Para Ahli
Huffman (1999)
Menurut Huffman, Rekam Medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut.
UU No.29 Tahun 2004
Menurut UU No.29 Tahun 2004 pasal 46 ayat (1) tentang praktik kedokteran, rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
IDI (2005)
Menurut IDI (2005), Rekam Medis adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik atau kesehatan kepada seorang pasien.
Hanafiah dan Amir (2007)
Menurut Hanafiah dan Amir, Rekam Medis adalah kumpulan keterangan tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan, dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu.
PERMENKES Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
Menurut PERMENKES Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Tujuan Rekam Medis
Menurut Gibony (1991), ada 6 (enam) tujuan rekam medis diantaranya yaitu:
Administrasi (Administration)
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
Hukum (Legal)
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
Keuangan (Financial)
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai uang karena isinya menyangkut data dan informasi yang dapat digunakan dalam menghitung biaya pengobatan/tindakan dan perawatan.
Penelitian (Research)
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang bisa dipergunakan dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
Pendidikan (Education)
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi mengenai perkembangan/kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut bisa dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi kesehatan.
Dokumentasi (Documentation)
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan digunakan sebagai bahan pertanggungjawaban.
Manfaat Rekam Medis
Menurut Konsil Kedokteran Indonesia (2006), manfaat rekam medis diantaranya yaitu:
Pengobatan Pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.
Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat rekam medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
Pembiayaan
Berkas rekam medis bisa dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut bisa digunakan sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
Statistik Kesehatan
Rekam medis bisa digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit tertentu.
Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan juga etik.
Kegunaan Rekam Medis
Adapun kegunaan rekam medis, diantaranya yaitu:
- Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
- Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang diberikan kepada pasien.
- Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat.
- Sebagai bahan untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan pada pasien.
- Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit dan juga dokter serta tenaga kesehatan lainnya.
- Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
- Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
- Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan.
Jenis-Jenis Rekam Medis
Berdasarkan waktu penyimpanannya, ada 2 (dua) jenis rekam medis yaitu:
- Berkas Rekam Medis Aktif, yaitu berkas rekam medis yang masih aktif digunakan di sarana pelayanan kesehatan seperti rumah sakit dan masih tersimpan di tempat penyimpanan berkas rekam medis.
- Berkas Rekam Medis In-aktif, yaitu berkas rekam medis yang jika telah disimpan minimal selama lima tahun di unit kerja rekam medis dihitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut dilayani pada sarana pelayanan kesehatan atau lima tahun setelah meninggal dunia.
Isi dan Pencatatan Rekam Medis
Menurut Konsil Kedokteran Indonesia (2006), rekam medis memuat dua isi diantaranya yaitu:
Catatan, yaitu uraian mengenai identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.
Dokumen, yaitu kelengkapan dari catatan tersebut, seperti foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya.
Menurut Guwandi (1992), ada 4 (empat) macam data yang ada dalam rekam medis, diantaranya yaitu:
- Data pribadi, ini meliputi identitas penderita mulai dari nama, No.KTP, alamat, tempat lahir, tanggal lahir, jenis kelamin, pekerjaan, keluarga dekat, nomor register, dokter yang merawat, asal rujukan, tanggal masuk, dan tanggal keluar.
- Data finansial, yakni data dari penanggung jawab, alamat, perusahaan, perusahaan asuransi yang menanggung, tipe asuransi dan nomor polis.
- Data sosial, yakni data tentang kewarganegaraan, kebangsaan, hubungan keluarga, penghidupan, kegiatan masyarakat dan data kedudukan sosial penderita.
- Data medis, yakni data medis penderita dari anamnesis, pemeriksaan fisik, keadaan umum/nadi, tensi, diagnosis waktu masuk, catatan pengobatan, kemajuan/kemunduran penderita, instruksi dokter, pemeriksaan penunjang, laboratorium, rontgen foto, EKG, laporan perawat, konsultasi, operasi, dan catatan tindakan lainnya selama penderita keluar dari Rumah Sakit dan nama dokter yang menangani pasien dan tanggalnya.
Penyimpanan dan Pengarsipan Rekam Medis
Rekam medis disimpan menurut nomor registrasi pasien atau nomor rekam medis yang diurutkan berdasarkan nomor akhir (terminal digit), nomor tengah (middle digit) atau nomor langsung (straight numerical). Menurut Depkes RI (2006), berdasarkan lokasi penyimpanan berkas rekam medis, penyimpanan rekam medis dibagi menjadi dua jenis, yaitu:
Sentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara sentral, yakni suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan berkas rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat ke dalam suatu folder tempat penyimpanan.
Desentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara desentralisasi, yakni suatu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan berkas rekam medis pasien rawat jalan, rawat darurat, dan rawat inap pada folder tersendiri dan atau tempat tersendiri. Biasanya berkas rekam medis pasien rawat jalan dan rawat darurat disimpan pada rak penyimpanan berkas rekam medis di unit rekam medis atau ditempat pendaftaran rawat jalan, sedangkan berkas rekam medis rawat inap disimpan di ruang penyimpanan lain, seperti di bangsal atau unit rekam yang terpisah dari tempat penyimpanan rekam medis rawat jalannya.
Demikian artikel pembahasan tentang “Pengertian Rekam Medis, Tujuan, Manfaat, Kegunaan, Jenis dan Isi Rekam Medis Menurut Para Ahli Lengkap“, semoga bermanfaat dan jangan lupa ikuti postingan kami berikutnya.